Bochnia, dnia ……………………………

……………………………………………….
Imię i nazwisko/nazwa podmiotu

………………………………………………….
Adres
………………………………………………….

…………………………………………………

Burmistrz Miasta Bochnia
ul. Kazimierza Wielkiego 2
32-700 Bochnia

NIP
………………………………………………..
Telefon

               

Wniosek
 o udzielenie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych 

	W związku z utratą płynności finansowej wywołaną epidemią COVID - 19 na podstawie art. 67a § 1 w związku z art. 67b ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa ( Dz. U. z 2019 r. poz 900 z późn. zm.) zwracam się z wnioskiem o ulgę w spłacie podatku od nieruchomości / od środków transportowych * poprzez: 

1.  rozłożenie na raty zaległości w spłacie podatku:
		     
      ……………………………………………………………………………………………………………….
                           (liczba rat oraz terminy ich płatności)

    Położenie nieruchomości:  …………………………………………………………………………….……

    za okres ……………………………………… w kwocie ………………......... zł wraz z odsetkami 

    za zwłokę. 

2.  odroczenie terminu płatności podatku / zapłaty zaległości w podatku*:

    Położenie nieruchomości: …………………………………………………………………………….……

    za okres    ………………………………… w kwocie …………......... zł wraz z odsetkami za zwłokę
 do dnia …………………….../termin płatności odroczonej raty/

3.  umorzenie zapłaty zaległości podatkowej/ odsetek za zwłokę*:

   Położenie nieruchomości: …………………………………………………………………………….……
    za okres ……………………………………… w kwocie ………………......... zł 
* Niepotrzebne skreślić

Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 (pieczątka / podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1.	Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia działalności gospodarczej lub znacznym ograniczeniu  
        prowadzenia działalności z uwagi na epidemię COVID - 19. 
   
2.	Oświadczenie o objęciu działalności prowadzonej w nieruchomości zakazem prowadzenia działalności. 
3.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
4.	Oświadczenie o otrzymaniu bądź nieotrzymaniu pomocy de minimis oraz pomocy de minimis 
w rolnictwie lub rybołówstwie bądź kserokopie zaświadczeń o udzielonej pomocy de minimis z roku bieżącego oraz z 2 poprzedzających go lat.
5.	*Zeznanie podatkowe za poprzedni rok podatkowy potwierdzone wpływem do Urzędu Skarbowego lub
            oświadczenie wnioskodawcy o osiągniętych dochodach w przypadku gdy wnioskodawca rozlicza się 
         w formie karty podatkowej.   

6.	* Sprawozdanie finansowe za okres 2 ostatnich lat obrotowych (np. bilans, rachunek zysków i strat, itp).

    7.  Dokumenty finansowe za I kw. 2020 roku lub inne dokumenty obrazujące utratę płynności finansowej.
    8.  Oświadczenie o stanie majątkowym (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą).
9.	Oświadczenie o złożonych wnioskach o pomoc publiczną w oparciu o zapisy ustawy z dnia 2 marca  2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID – 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2020 r. poz. 374 z późn. zm.) tzw. „tarczy antykryzysowej”.

• niepotrzebne skreślić.

Wniosek można złożyć:
 w formie elektronicznej poprzez skrzynkę podawczą EPUAP podpisany profilem zaufanym lub kwalifikowanym podpisem
 elektronicznym,
 za pośrednictwem operatora pocztowego na adres: Urząd Miasta Bochnia, ul. Kazimierza Wielkiego 2, 32-700 Bochnia,
 w formie pisemnej za pośrednictwem skrzynki wrzutowej zlokalizowanej na Dzienniku Podawczym Urzędu Miasta Bochnia, 
 ul. Kazimierza Wielkiego 2. 32-700 Bochnia.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2016.119.1, dalej jako RODO), informuję, że: 
•	Administratorem danych jest Burmistrz Miasta Bochnia, mający siedzibę pod adresem:                              
ul. Kazimierza Wielkiego 2, 32-700 Bochnia
Z administratorem można kontaktować się:
•	listownie: ul. Kazimierza Wielkiego 2, 32-700 Bochnia
•	przez elektroniczną skrzynkę podawczą dostępną na stronie: www.bochnia.eu
•	telefonicznie: 14-61-49-101
•	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można się kontaktować poprzez e-mail na adres: iod@um.bochnia.pl  lub telefonicznie pod nr tel.:                             
14-61-49-110. Z Inspektorem Ochrony Danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących danych osobowych przetwarzanych przez administratora.
•	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO, jeśli szczególna kategoria danych to art. 9, najczęściej art. 9 ust. 2 lit. g, można też dodać przepis krajowy);
•	Odbiorcami do których mogą być przekazane Pani/Pana dane osobowe będą strony i uczestnicy postępowań lub organy właściwe do załatwienia wniosku na mocy przepisów prawa. Odrębną kategorię odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych. 
Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu prawo do:
•	dostępu do swoich danych osobowych;
•	sprostowania swoich danych osobowych;
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj.  Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa);
•	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do chwili realizacji zadania, do którego dane osobowe zostały zebrane a następnie, jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2018 r. poz. 217 ze zm.).
•	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Inne dane osobowe podane przez Panią/Pana nie na podstawie obowiązującego przepisu prawa, są podawane dobrowolnie, brak ich podania skutkować może m.in. ograniczeniem form komunikacji. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych, zostanie Pani/Pan o tym fakcie poinformowana/y przez merytorycznego pracownika prowadzącego postępowanie.